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Ações na Justiça forçam planos de saúde a cobrir home care

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12/11/2014 22:00 Demarest News

 

​São Paulo - Clientes de planos de saúde têm sido obrigados a recorrer à via judicial para obter a cobertura do tratamento domicilar, o chamado home care, que vem sendo negada pelas operadoras.

Desde o início de 2011, das 176 ações sobre o tema que tramitaram no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), 174 saíram vitoriosas e garantiram aos clientes o custeio das despesas pelo convênio.
 
Os consumidores também cobram melhorias na qualidade do serviço quando o plano oferece o procedimento.
 
O home care não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e também não está incluído de forma expressa na lei dos planos de saúde.
 
No entanto, conforme argumenta Joana Cruz, advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC), o home care também não figura na lista de procedimentos que não devem ser cobertos pelas operadora de saúde.
 
Por isso, os advogados geralmente mencionam o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e argumentam que o plano de saúde, ao negar o procedimento, descumpre o objetivo essencial do contrato, que é a manutenção da saúde do paciente.
 
O tratamento feito em casa é enquadrado como a continuidade do tratamento no hospital.
 
Mas, para isso, o home care deve ser classificado pelo médico como o único tratamento médico possível ou como o mais indicado ao beneficiário.
 
A ANS, que fiscaliza as operadoras de planos de saúde, explica, em nota, que, ainda que o procedimento não seja obrigatório, o home care é previsto no contrato de algumas operadoras.
 
Caso a cláusula seja descumprida, o consumidor deve reclamar seus direitos e se não for atendido de forma satisfatória pode denunciar a operadora à ANS. Não havendo solução, a agência pode multar a empresa, e o consumidor pode optar pela via judicial para garantir o direito.
 
Se o plano de saúde não inclui o home care no contrato, mas houver indicação médica para internação domiciliar, a operadora deverá continuar cobrindo a internação hospitalar, diz a ANS.
 
Decisões não valem para todo país
 
Tanto o TJ-SP como o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ-RJ) já publicaram súmulas sobre o home care, que são entendimentos criados após o julgamento de demandas semelhantes. Ambas reforçam a concessão do direito ao usuário do plano de saúde.
 
Mas ainda não há jurisprudência sobre a obrigatoriedade deste tipo de tratamento em instâncias superiores, cujas decisões podem valer para qualquer tribunal do país.
 
A súmula 209, do TJ-RJ, aponta que a recusa indevida pelo plano de saúde da internação ou da cobertura de serviços hospitalares, incluindo o home care, pode gerar indenização por danos morais caso a autorização seja obtida apenas mediante decisão judicial.
 
Já a súmula 90 do TJ/SP, publicada em 2012, entende que, caso haja expressa indicação médica do home care, a cláusula que exclui o procedimento no contrato do plano de saúde pode ser considerada abusiva, e o beneficiário pode reclamar o direito, ainda que não esteja previsto em contrato.
 
A ANS não responde se o home care em algum momento deve ser incluído no rol de tratamentos obrigatórios ou de forma expressa na lei de planos de saúde.
 
Idosos e doenças crônicas
 
Geralmente, quem entra com uma ação judicial no TJ-SP para obrigar o plano a arcar com os custos do home care são famílias de idosos com mais de 80 anos que têm doenças crônicas ou neurológicas e são usuários de planos de saúde.
 
É o caso de Isabel, que preferiu não revelar seu sobrenome. Seu pai tem 83 anos e foi diagnosticado com demência senil, e outras complicações de saúde por conta da idade avançada. Ele se alimenta apenas por sonda e necessita de medicação diária e acompanhamento 24 horas.
 
Diante da negativa do convênio para o tratamento domiciliar do pai, Isabel entrou com uma ação na Justiça para obrigar o plano de saúde a custear o atendimento por se tratar de uma extensão do tratamento no hospital.
 
Além disso, o home care beneficiaria o pai, cuja recuperação poderia ficar comprometida no hospital, onde não haveria um ambiente adaptado e todos os cuidados necessários.
 
Isabel conseguiu uma liminar que autorizou o home care e sua família ganhou a ação na Justiça após dois anos. A operadora de saúde não recorreu da decisão.
 
Mesmo após oferecer o tratamento domicilar, o procedimento não atendeu às expectativas da família e a operadora foi obrigada também a mudar o fornecedor do serviço.
 
Caso tivessem de optar por um serviço de home care particular, a família de José estima que pagaria, por mês, cerca de 5 mil reais pelo salário de dois enfermeiros, além de custos com medicamentos e alimentação especial. O plano de saúde do idoso custa 1,6 mil reais por mês.

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