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Plano de saúde é condenado por negar cirurgia sob alegação de doença preexistente

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24/03/2015 21:00 Demarest News

 
O Tribunal de Justiça de Minas Gerais condenou, no início de fevereiro, a Unimed a pagar R$ 4 mil em indenização para uma cliente que teve cirurgia negada pela empresa. A decisão é do juiz da 5ª Vara Cível de Belo Horizonte, Jorge Paulo dos Santos.
 
A cliente relatou que contratou em junho de 2003 o plano de saúde da Unimed vinculado à empresa em que seu marido trabalhava. Em dezembro do ano seguinte, após a rescisão do contrato de trabalho, ela aderiu a um plano de saúde particular, mantendo o número da carteira do plano anterior.
 
Em fevereiro de 2006, a segurada sofreu alterações cardíacas e foi internada no CTI de um hospital de Itabira, na região central de Minas, sendo trasferida em seguida para Belo Horizonte. Foi constatado que seriam necessários procedimentos cirúrgicos de urgência, como cateterismo, angioplastia e cirurgia cardiovascular.
 
A Unimed negou os procedimentos com a justificativa de que a doença era preexistente e a cliente estava dentro do prazo de carência e, em sua defesa, pediu a improcedência da ação. O magistrado observou que a segurada estava em dia com as mensalidades, além de ser vinculada a ele desde junho de 2003, através do plano empresarial de seu marido, portanto considerou ato ilícito a negativa de cobertura por parte da Unimed.
 
A indenização, que visa reparar os danos sofridos pela segurada sem causar enriquecimento ilícito, foi calculada em R$ 4 mil. A sentença também confirmou a liminar que, à época, autorizou os procedimentos cirúrgicos. A decisão, de primeira instância, está sujeita a recurso.

O que diz a lei

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são "aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução"
 
Em caso de negativa, o consumidor poderá solicitar uma justificativa da operadora, que deverá entregá-la por escrito em até 48 horas. De acordo com o especialista em direito do consumidor, Vinícius Zwarg, do Escritório Emerenciano, Baggio Associados. existem excessões. “É importante ressaltar, no entanto, que há situações em que a operadora do plano de saúde pode negar o atendimento, como em casos de doenças preexistentes, período de carência e outros”.
 

Se não justificar, pode alegar danos morais

Os segurados dos planos de saúde têm conseguido o respaldo do Judiciário brasileiro contra as negativas de atendimento de suas operadoras, não só obtendo decisões que custeiem o tratamento como também ressarçam pelos dados morais. No entanto, até recentemente, de modo geral, as indenizações se restringiam ao pagamento ou liberação do tratamento recomendado.

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