CFM publica nova resolução sobre auditoria médica e reforça limites éticos, técnicos e contratuais

Em 23 de outubro de 2025, o Conselho Federal de Medicina (“CFM”) publicou a Resolução CFM nº 2.448/2025, que define novas regras para a realização de auditorias médicas no Brasil, com importantes reflexos no contexto da saúde suplementar. A norma revoga a Resolução nº 1.614/2001 e sistematiza os direitos, deveres e vedações aplicáveis à atuação dos médicos auditores, médicos assistentes e diretores técnicos. As novas regras visam à realização de auditoria médica apenas por profissionais médicos, à autonomia clínica e à imposição de limites éticos para glosas.

O texto reforça a auditoria como ato privativo do profissional médico, estabelece critérios éticos para as glosas, limita as interferências administrativas da auditoria sobre a conduta assistencial e amplia as responsabilidades do diretor técnico dos estabelecimentos de saúde.

A seguir, resumimos os aspectos principais da nova resolução.

Auditoria médica

A define a auditoria médica como a análise técnica qualificada dos atos, processos e procedimentos médicos relacionados à assistência prestada ao paciente, tratando-se de ato privativo do médico, que deve se pautar em evidências científicas, diretrizes clínicas e nos protocolos terapêuticos existentes. A auditoria deve respeitar a autonomia do médico assistente na definição do melhor plano terapêutico ao seu paciente.

Médico auditor: aos médicos auditores, foram conferidos direitos, deveres e vedações quanto à sua prática profissional, conforme elencados a seguir.

Direitos:

• Acessar os esclarecimentos e documentos necessários para o exercício de suas atividades, sendo vedada a retirada de prontuários ou cópias da instituição;
• Examinar o paciente, mediante seu consentimento, ou o de seu representante legal;
• Realizar auditorias médicas a pacientes internados.

Deveres:

• Atuar com ética, imparcialidade, autonomia e competência técnica;
• Comunicar eventuais inconsistências ou irregularidades na prestação de serviços ao médico assistente;
• Comunicar indícios de infração ética ao diretor técnico da instituição.

Vedações:

• Interferir nas condutas terapêuticas que estejam em conformidade com diretrizes clínicas reconhecidas, evidências científicas e coberturas previstas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”) ou pelo Sistema Único de Saúde (“SUS”);
• Emitir apreciações na presença do paciente ou direcioná-lo a outros médicos;
• Transferir sua competência a outros profissionais;
• Revelar informações confidenciais obtidas durante a realização das auditorias; e
• Glosar procedimentos previamente autorizados ou pré-aprovados e comprovadamente realizados pelo médico assistente.

Médico assistente: aos médicos assistentes, foram atribuídos direitos e deveres elencados a seguir.

Direitos:

• Definir as melhores condutas para seu paciente, desde que estejam cientificamente fundamentadas, sejam reconhecidas pelo SUS e/ou tenham sido incorporadas ao rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS;
• Ser comunicado sobre a realização de avaliação clínica a um paciente por ele assistido, a ser feita por médico auditor, podendo acompanhar o procedimento.

 Deveres:

• Responder com agilidade e responsabilidade às solicitações e questionamentos feitos pelo médico auditor, observando, para tanto, os princípios éticos, técnicos e legais exigidos pela profissão.

Diretor técnico: a norma reavaliou deveres já previstos na Resolução CFM nº 2.147/2016, principalmente para reforçar a obrigação de respeitar a autonomia do médico assistente, garantir que as glosas sejam justificadas e comunicadas por escrito ao médico assistente, e assegurar que as auditorias sejam feitas apenas por médicos, sem troca de informações com terceiros não médicos.

Também foram atribuídas novas obrigações aos diretores técnicos, que deverão:

• Assegurar que o médico auditor atue com independência técnica, sem interferências externas;
• Impedir glosas em procedimentos previamente autorizados e comprovadamente realizados;
• Vedar qualquer vínculo entre o pagamento do médico auditor e a quantidade de glosas aplicadas;
• Proibir solicitações de relatórios ou formulários adicionais além da indicação clínica do médico assistente para autorização de exames complementares;
• Garantir o reconhecimento dos códigos definidos pela Terminologia Unificada da Saúde Suplementar da ANS, evitando regras próprias das operadoras que alterem ou limitem esses padrões;
• Impedir que operadoras agrupem códigos de procedimentos sem respeitar a codificação individual prevista pela ANS; e
• Abster-se de alterar ou substituir terapias, órteses, próteses e materiais especiais (OPME), regularmente prescritos pelo médico assistente e já autorizados pelas operadoras de planos de saúde, seguros, cooperativas médicas, entidades de autogestão ou pelos gestores do SUS.

A equipe de Life Sciences & Healthcare do Demarest está à disposição para prestar quaisquer esclarecimentos adicionais que se façam necessários.