STJ entende que plano de saúde não é obrigado a pagar procedimento fora da lista da ANS

Após longos anos de discussões, nesta última quarta-feira (08), o Superior Tribunal de Justiça (“STJ”) decidiu por 6 votos a 3, que a lista de procedimentos de cobertura obrigatória para os planos de saúde preparada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”) é taxativa. Isso significa que as operadoras de planos de saúde, salvo em situações excepcionais, não estão obrigadas a pagar por exames, terapias e tratamentos que não constam da lista da agência.  

Na opinião da maioria dos julgadores, a mera recomendação médica para tratamento não é suficiente para obrigar o custeio pelas operadoras. Nesses casos, a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivos contratuais para a cobertura de procedimentos não incluídos na lista deverão ser permitidas. 

A decisão do STJ (tese aprovada) ainda esclarece que não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, é possível haver cobertura do tratamento indicado pelo profissional de saúde responsável em caráter excepcional, desde que sejam atendidos os seguintes requisitos:  

  1. a incorporação do procedimento ao rol da saúde complementar não tenha sido indeferida expressamente pela ANS;
  2. haja comprovação da eficácia do tratamento;
  3. haja orientações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (“CONITEC”); e 
  4. seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional dos magistrados com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde. 

A decisão não possui repercussão geral, mas sinaliza para uma nova jurisprudência que pode ser seguida por tribunais inferiores. Além disso, esta decisão deverá impactar todo o setor de saúde suplementar e o Sistema Único de Saúde (“SUS”). 

Por fim, até a publicação deste informativo, nós não tivemos acesso à íntegra da decisão do STJ. Apenas se necessário, publicaremos um novo Client Alert com eventuais complementações.   

A equipe de Life Sciences do Demarest está à disposição para prestar quaisquer esclarecimentos adicionais que se façam necessários.  

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